Mit unserer Kundenkarte bieten wir Ihnen ein attraktives Serviceangebot.
Hier finden Sie die damit verbundenen Leistungsvorteile:
Falls Sie Fragen zur Kundenkarte haben, schauen Sie einfach bei uns vorbei, wir beraten Sie umfassend.
Bestellen Sie Ihre Kundenkarte noch heute - entweder online hier oder bei Ihrem nächsten Besuch in unserer Apotheke! Hinweis: Mit einem * markierte Felder müssen ausgefüllt werden!
<form action="https://linda-formulare.de/kundenkarte.php?bga=4599011" id="kundenkarte-form" method="post">
<input aria-required="true" class="form-control" id="kundenkarte_name" name="Name" required="" type="text" />
<input aria-required="true" class="form-control" id="kundenkarte_email" name="EMail" required="" type="email" />
<input aria-required="true" class="form-control" id="kundenkarte_phone" name="Telefon" required="" type="text" />
<input aria-required="true" class="form-control" id="kundenkarte_address" name="Strasse" required="" type="text" />
<input aria-required="true" class="form-control" id="kundenkarte_postcode" name="PLZ" required="" type="number" />
<input aria-required="true" class="form-control" id="kundenkarte_city" name="Ort" required="" type="text" />
<input class="form-control" id="kundenkarte_dob" name="Geburtsdatum" type="date" />
<input class="form-control" id="kundenkarte_insurance" name="Krankenkasse" type="text" />
<input class="form-control" id="kundenkarte_exempt" name="ggfsbefreitbis" type="date" />
<input class="form-control" id="kundenkarte_dr" name="Hausarzt" type="text" />
<textarea class="form-control" id="kundenkarte_note" name="Anmerkungen"></textarea>
<input aria-hidden="true" id="kundenkarte_website" name="Website" tabindex="-1" type="text" />
<input aria-hidden="true" id="kundenkarte_redirect" name="Redirect" tabindex="-1" type="text" value="https://www.finken-apotheke-am-krankenhaus.com/leistungen/unsere-kundenkarte/" />
<input aria-hidden="true" id="kundenkarte_date" name="Date" tabindex="-1" type="text" />
<input aria-describedby="captcha-desc" aria-required="true" class="form-control" id="kundenkarte_captcha" name="CaptchaInput" required="" type="text" />
Captcha neu laden</button>
Wenn Sie den Sicherheitscode nicht sehen können, kontaktieren Sie uns bitte telefonisch.
<input id="kundenkarte_captcha-token" name="CaptchaToken" type="hidden" />
<input aria-required="true" id="kundenkarte_privacy" name="Agree" required="" type="checkbox" />
<button class="btn btn-secondary my-2" type="submit">Formular jetzt absenden</button>
Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben.
</form>
<script>
function loadCaptcha() {
fetch("https://linda-formulare.de/captcha.php")
.then(res => res.json())
.then(data => {
document.getElementById("kundenkarte_captcha-image").src = data.image;
document.getElementById("kundenkarte_captcha-token").value = data.token;
});
}
window.onload = loadCaptcha;
window.addEventListener('DOMContentLoaded', function() {
const now = Math.floor(Date.now() / 1000);
document.getElementById('kundenkarte_date').value = now;
});
</script>